Unfallmeldung

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Absender der Meldung *
Name der verletzten bzw, erkrankten Person *

Angaben zum Hergang des Unfalls bzw. des Gesundheitsschadens

Datum/Uhrzeit *
Unfallort (genauer Ort des Geschehens wie Straßenkreuzung, Büro-Nr., Betriebsbereich)*
Hergang *
Art und Umfang der Verletzung/Erkrankung *
Namen der Zeugen: (optional)

Erste-Hilfe-Leistungen

Datum/Uhrzeit: *
Art und Weise der Erste-Hilfe-Maßnahmen: (optional)
Name des Ersthelfers/der Ersthelferin: (optional)
Unfallbedingt arbeitsunfähig? Nein Ja

AU von
AU bis

Hinweis:
Dies ist KEINE Krankmeldung.
Bitte füllen Sie im Anschluss das Formular Krankmeldung aus.

CC der Unfallmeldung an (optional):
Rufnummer bei Rückfragen (optional):
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